1
一个老爷爷来看我的门诊做慢性病随访。
他的房子几个月前在一场大火中烧没了。他被困在火里十多分钟后被救了出来。
他失去了自己所有的东西。不得不搬去租一个小公寓住。
他是一个独居老人。
他的衣服穿的整整齐齐，只不过每件衣服都很脏，好像很久没洗了。他的手也脏脏的，很多垢。
他说他都挺好的，没什么不舒服，但其实他的血压和血糖控制得都不太好。他吃药也不太遵医嘱。
于是我想方设法说服他要好好吃药，好好控制饮食。然后开了一堆常规的抽血。
他离开以后我在写病历的时候，突然觉得自己做错了。
一个在大火中失去了一切的老人，还会在乎什么呢。
我没有问他有没有足够的钱买食物、付水电费、添置生活必须的衣物用品。
我没有筛查抑郁症状，没有仔细询问他有多悲怆(grief)，没有问他有没有创伤后应激障碍的症状，没有问他的新生活适应得好不好，以后计划怎么办，没有问他难过的时候有没有人说话。
我没有问他大火是怎么烧起来的。是不是忘了关火，也许是老年认知症的一个体现。
我只是对他说了“I am so sorry to hear that”，然后开始叨起了血压和血糖。
我真想抽自己嘴巴，难过得想哭。
他离开了诊室，也许回去独自面对黑暗里的废墟，或者可能继续挣扎在孤独、创伤和经济压力中。而我却没能争取为他照去一点点光。
2
一个老爷爷来看我。做常规体检。
他有糖尿病伴随严重的周围神经病变。双脚到小腿都没有知觉。
他说他一切都挺好的，就是走路不平衡，总摔跤。
我说你应该去参加康复，多运动，增强你的肌肉协调能力。
他问我，为什么要运动。他说他活了这么多年，也没剩下几年了，他情愿整天坐在沙发上。
我苦口婆心劝了半天，也不知道有没有用。他对康复项目还是一副似是而非的表情。
老年人常规体检，我目前还不知道怎么处理才是最适合的。大部分的癌症筛查和慢性病控制，在80多岁以上的老年人已经失去了循证支持，没有了强烈建议的必要。他们大多数都有黄斑变性，干的，所以没什么好的治疗方法。大多数听力也都不太好，但很多人不愿戴助听器，有的是经济上支付不起，有的是觉得不适应，还有的是不承认自己听力不好。大多数会有老年认知障碍，阿尔兹海默，但这在目前没有有效治疗。所以这些常规体检，我常常觉得一大堆问题问下来，没有什么我可以帮得上。
大多数的老年病人会按约定来，一堆常规流程走下来，走人。但也有的人会问，我今天为什么要来，你这个体检对我有什么好处。比如这位爷爷，当他这样问我的时候，我感到了一种挫败感，但也有不甘心。他对我建议地康复锻炼没有任何兴趣，他反问我我还可以给他什么建议。我不甘心让他觉得两手空空地离开。
于是正准备起身离开的我又重新坐下来说，你不是不知道你还剩下几年吗，那我们来算一算吧。我搬出了Eprognosis，和他一起计算他的预计剩下的存活时间。他产生了兴趣，把凳子搬到电脑面前和我一起算。当得出五年生存率不足30%的时候，他显得有点失望。一年生存率大于70%，他又显得有点开心。后来他说，知道这个挺好的。谢谢我花时间和他一起算。
我觉得对有些老年病人，讨论预计存活时间(life expectancy)可能可以作为每年常规体检的项目。只是拿着这个预计的时间，我能用它来做些什么，我还不知道。当预计生存时间不多的时候，也许可以以此为契机督促他们开始考虑自己的生前预嘱或预设临终医护计划(advance care planning，或者living will)。而当预计生存时间还有很多年的时候，也许可以以此作为他们严格管理慢性病和执行饮食和体重管理的动力。
3
我很不喜欢看其他医生的病人。可是我现在还是新人，病人量不是很多，所以很多时间会帮其他医生看他们的病人。
我要在很短的时间里熟悉他们的病史，知道他们有什么病，是怎么治的，看过哪些专科，试过哪些药，哪些试过效果不好。
我要在很短的时间里取得他们的信任。尤其是像我这样长得年轻的亚洲女医生，经常被病人说看上去像个青少年。在他们和他们的家庭医生漫长建立的关系里，我以一个陌生人的姿态横插一脚，对他们的医疗状况指指点点，要让他们听我的，不容易。
我要容忍其他医生的一些治疗偏好，忍住想要颠覆很多之前的治疗方案全部重开处方的冲动。一些我不能容忍的治疗偏好包括：治疗老年人高血压用hydralazine、病毒感冒过渡使用抗生素、无限期没有严格适应症地使用质子泵抑制剂、过早过频地转诊专科（比如才CKD3就转肾内科，一有尿失禁就转泌尿科）、没有针对性地开抽血和影像检查， 等等。我要忍住我的嫌恶帮他们调整hydralazine的剂量（老年人高血压实在不能用hydralazine）。我不能大笔一挥把那些之前的处方全部取消，让其他医生感到被侵犯；但又不能让病人接受不完美的治疗。而且即使我调整了，这些病人也只是看我一次，最后也还是会回到他们之前的医生那里去。
帮其他医生看病人的原则，可能就是微调，不要大动干戈。
越姐对老年人的关注和反思让我想起我在消化科轮转的时候经常遇到一类患者。他们有严重的胃肠功能紊乱、肝硬化、肝功能衰竭、食管静脉曲张等，他们不停止胡吃海喝和酗酒，因为他们治疗的目的是“多活半年，就能多喝半年酒”。有一个患者来到省城治疗的目的之一就是可以和这里的朋友聚会吃喝，每天晚上不顾护士劝阻出去饭局喝酒。
他们无视宣教，让我对宣教产生了疑虑，是否一定要让患者接受我们的健康观念？我现在的观点是，每个人对生活的预期完全不同，我尽量尊重每个人的生活选择，交代好可能的后果，帮助患者在他生活习惯的基础上做一些改善。虽然后来不从事消化科，不能再集中遇到这类患者，但我想如果能回到过去的话，我会跟他们说，好好治疗，你就能再多喝一年酒。（心中略有无奈）
最好一句话说得真好啊！我觉得这是一个很令人信服的治疗理由。你说的这些就是典型的个性化宣教个性化治疗啊。每个人生活的目的不一样，我们不可能要求每个人都像清教徒一样生活，早睡早起饮食清淡，保持完美的血压和血糖。连我们自己都做不到这些。我自己都常常熬夜刷ins，吃速食螺蛳粉，整天坐着不运动，我怎么能要求我的病人也这样做呢。有的人甘愿每天吃药来换取每天吃两碗面喝两杯酒，我觉得这是个人的选择自由。但前提是他们要充分地知情。他们充分地知道自己行为的健康后果是什么。而这种知情并不是医生跟他们说了他们就懂了的。医生该怎么说，才能说到他们的心里去，让他们重新掂量反思自己目前的所谓不健康的生活方式是否值得，这是一门艺术，也是一种行医的乐趣，也是一种被大多数医生忽略的技能。